In questa sezione potrai trovare e scaricare documenti, dichiarazioni e moduli da stampare e compilare in base alle tue diverse esigenze.
Assistenza Odontoiatrica
Affari Generali
Casa della salute
Caregiver Familiare - Scheda Regionale di Riconoscimento
Consultorio Familiare e dell'Adolescenza
Parto a Domicilio
Iter procedurale per il rimborso del parto a domicilio – Casa Maternità
Modulo 1 – Richiesta informativa assistenza al parto a domicilio o in casa maternità
Modulo 2 – Dichiarazione di idoneità al parto a domicilio
Modulo 3 – Autocertificazione – Modalità Assistenziali
Modulo 4 – Scheda di trasferimento della donna in ospedale
Modulo 5 – Scheda di trasferimento del neonato in ospedale
Consultorio pediatrico
CUP - Centro Unico di Prenotazione
Distretto Sanitario n.1 – Sede di Rieti, di Antrodoco,di S.Elpidio, Pass Amatrice e Pass Accumoli
- Informazioni ai sensi degli artt. 13 e 14 del regolamento (ue) 2016/679 – Trattamento in materia dati personali
Consenso informato letto , volontario e firmato dall’assistito prima del trattamento
Assistenza Sanitaria Territoriale
- Informativa – Valutazione Logopedica, Rieducazione Logopedica ,Rieducazione Fisioterapica (Medicina fisica e riabilitativa)
- Informativa – Valutazione Logopedica, Rieducazione Logopedica ,Rieducazione Fisioterapica ( TSMREE)
- Modello Unico per attivazione ADI/ADP/RSA/Riabilitazione Ex art. 26/Disabilità
Assistenza Protesica
- Modulo Prescrizione – All.3
- Autocertificazione – All.5
- Informativa Generale
- Atto di Delega
- Allegato 1 – Modulo per la Prescrizione di Presidi Protesici Cannule e Cateteri – AD USO MEDICO
Adeguamento Strumenti di Guida per Disabili
- Modulo richiesta contributo – Legge 5 Febbraio 1992 n° 104 art. 27 (e ss.mm.)
- Modulo richiesta contributo – Legge Regionale del 29 Dicembre 2014 N° 13
Esenzione Ticket
- Autocertificazione esenzione ticket per motivi di reddito
Modulo ad uso interno- rilascio esenzione ticket per patologia
- Modulo – Richiesta di annullamento/revoca /cancellazione dell’esenzione ticket per motivi di reddito
- Autocertificazione di esenzione ticket cittadini extracomunitari (richiedenti asilo politico, minori non accompagnati)
- Autocertificazione di esenzione ticket cittadini ucraini
Medicina di Base
- Atto di Delega per Cambio Medico
- Modulo per la Scelta del Medico di Medicina Generale e del Pediatra di Libera Scelta
- Modulo per la Revoca del Medico di Medicina Generale e del Pediatra di Libera Scelta
- Richiesta di Iscrizione Temporanea nell’elenco degli Assistiti
- Scheda regionale per la prescrizione di alimenti aproteici
Inserimento in Residenze Sanitarie Assistite (RSA)
- Richiesta valutazione per ricovero in RSA
- Modello unico per Attivazione ADI ADP RSA EX26 DISABILITA ad uso medico
- Consenso informato al ricovero in RSA
- Atto di delega
- Dichiarazione di Impegno
- Informazioni sul paziente e Informativa
Verifica Sanitaria Attività Riabilitative Accreditate
Donazioni e beni in comodato d'uso
Distretto Sanitario n.2 Sede di Poggio Mirteto Sede di Osteria Nuova e Passo Corese - Casa della Salute
Atto di Delega
Assistenza Sanitaria Territoriale
Assistenza Protesica
- Modulo Prescrizione – All.3
- Autocertificazione – All.5
- Informativa Generale
- Atto di Delega
- Allegato 1 – Modulo per la Prescrizione di Presidi Protesici Cannule e Cateteri – AD USO MEDICO
Esenzione ticket
- Modulo – Richiesta di annullamento/revoca /cancellazione dell’esenzione ticket per motivi di reddito
- Modulo – autocertificazione di esenzione per reddito
- Autocertificazione di esenzione ticket cittadini extracomunitari (richiedenti asilo politico, minori non accompagnati)
- Autocertificazione di esenzione ticket cittadini ucraini
nterdizione anticipata dal lavoro per lavoratrici in Gravidanza
Medicina di Base
- Atto di Delega per Cambio Medico
- Modulo per la Scelta del Medico di Medicina Generale e del Pediatra di Libera Scelta
- Modulo per la Revoca del Medico di Medicina Generale e del Pediatra di Libera Scelta
- Richiesta di Iscrizione Temporanea nell’elenco degli Assistiti
- Scheda regionale per la prescrizione di alimenti aproteici
Inserimento in Residenze Sanitarie Assistite (RSA)
- Richiesta valutazione per ricovero in RSA
- Modello unico per Attivazione ADI ADP RSA EX26 DISABILITA ad uso medico
- Consenso informato al ricovero in RSA
- Atto di delega
- Dichiarazione di Impegno
- Informazioni sul paziente e Informativa
Verifica Sanitaria Attività Riabilitative Accreditate
- Informativa – Erogazione Prestazioni Di Riabilitazione
- Informativa – Inserimento Presso Residenze Sanitarie Assistite (RSA)
- Informazioni sul paziente e Informativa
- Richiesta parere preventivo per assistenza riabilitativa residenziale semiresidenziale
Adattamento Veicoli e Modifica Strumenti di Guida per Disabili
- Legge 5 Febbraio 1992 n° 104 art. 27 (e ss.mm.) – Richiesta di concessione dei contributi alla spesa, nella misura del 20%, per la modifica agli strumenti di guida a favore dei titolari di patente A, B o C speciali
- Legge Regionale del 29 Dicembre 2014 N° 13 – Richiesta contributo per l’adattamento dei veicoli destinati al trasporto delle persone con disabilità permanente, affette da grave limitazione della capacità di deambulazione
Dipartimento di Prevenzione
Anagrafe Zootecnica
- Comunicazione ai sensi dell’art. 6 del D.Lgs. 10.2.17 n. 29 relativo agli stabilimenti che eseguono le attività riguardanti materiali e oggetti destinati a venire a contatto con gli alimenti (MOCA)
- Modello censimento annuale apiari
- Richiesta apertura allevamento acquacoltura
- Modulo Censimento Suidi
- Segnalazione Certificata Inizio Attività (SCIA)
- Attribuzione Codice Aziendale Autoconsumo
- Informativa sulle modalità di pagamento tariffa SCIA alimentare
- Richiesta apertura allevamento – bovino
- Richiesta apertura allevamento – suino
- Richiesta apertura allevamento – ovicaprino
- Richiesta apertura allevamento – avicoli
- Richiesta apertura allevamento – equidi
- Richiesta apertura allevamento – api
- Richiesta apertura allevamento – cunicula
- Richiesta apertura allevamento – chiocciole
- Voltura per decesso
- Comunicazione censimento annuale ovini / caprini
- Comunicazione chiusura allevamento
- Comunicazione trasferimento attività
- Richiesta marche auricolari
- Richiesta duplicati marche auricolari
- Modulo delega allevatori anagrafe bovina-ovicaprina-suina
- Denuncia di Nascita/Richiesta Identificazione Equide
- Schema di dichiarazione di vendita/cessione – passaggio di proprietà equini
Servizio Igiene Sanità Pubblica (SISP)
- Esposto inconvenienti igienico sanitari
- Richiesta per rilascio della certificazione di idoneità alloggiativa
- Modello per i soggetti esclusi dall’autorizzazione all’esercizio
- Allegato 1 – Modulo Richiesta Scheda di Morte ISTAT
- Allegato 2 – Dichiarazione Sostitutiva dell’Atto di Notorietà
- Richiesta NOS attività
- Richiesta parere igienico sanitario attività
- Comunicazione di inizio attività dello studio professiionale singolo, associato o STP
Servizio Igiene della Produzione, Trasformazione, Commercializzazione, Conservazione e Trasporto degli Alimenti di Origine Animale e loro derivati (I.P.T.C.A.)
La Modulistica di Segnalazione Certificata di Inizio Attività è reperibile presso i SUAP dei Comuni di competenza
- Comunicazione ai sensi dell’art. 6 del D.Lgs. 10.2.17 n. 29 relativa agli stabilimenti che eseguono le attività riguardanti materiali e oggetti destinati a venire a contatto con gli alimenti (MOCA)
- Istanza riconoscimento ai sensi del reg. (ce) 853/2004
Richiesta di Certificazione per L’esportazione di Prodotti di Origine Animale
- Attivazione Controversia
- Richiesta Controperizia
- Comunicazione di cui all’ALL. 2, SEZ. 2 D.lgs 32-2021 all’ASL Relativa ai dati per il calcolo delle tariffe Controlli Ufficiali nei LABORATORI DI SEZIONAMENTO
- Comunicazione di cui all’ALL. 2, SEZ. 4 D.lgs 32-2021 all’ASL Relativa ai dati per il calcolo delle tariffe Controlli Ufficiali nei NEGLI STABILIMENTI PRODUZIONE LATTE
- Comunicazione di cui all’ALL. 2, SEZ. 5 D.lgs 32-2021 all’ASL Relativa ai dati per il calcolo delle tariffe Controlli Ufficiali negli NEGLI STABILIMENTI PROD. E COMM. Prodotti della Pesca e Acquacoltura
- Comunicazione di cui all’ALL. 2, SEZ. 3 D.lgs 32-2021 all’ASL Relativa ai dati per il calcolo delle tariffe Controlli Ufficiali nei Centri lavorazione Selvaggina
- Autodichiarazione per Tariffe Forfettarie per Controlli Ufficiale – Modulo 6
- Dichiarazione provenienza carcasse carni selvaggina – Modello 1
- Dichiarazione provenienza carcasse carni selvaggina per CLS – Modello 2
Servizio Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (P.S.A.L.)
- Modulo Lavoratore – Istanza di ricorso avverso il giudizio del Medico Competente
- Modulo Datore di Lavoro – Istanza di ricorso avverso il giudizio del Medico Competente
- Modulo vaccinazione antitetanica Richiesta del datore di lavoro
- Modulo segnalazione/esposto
Servizio Sanità Animale (SA) e Servizio Igiene degli Allevamenti e delle Produzioni Zootecniche (I.A.P.Z.)
- Autodichiarazione trasporto animali propri
- Autodichiarazione trasporto conto prorio equidi sportivi – Trattamento dati personali
- Check list trasporti animali Reg. 1-2005
- Check list trasporti animali Reg. 1-2005
- Comunicazione automezzi Reg. 1069-2009
- Comunicazione conferimento latte e prodotti derivati ad azienda Reg. 142-2011
- Comunicazione invio prodotti lattiero caseari reg. 142-2011
- Istanza cambio ragione sociale Reg. 1069-2009
- Istanza di autorizzazione per il commercio, vendita, toelettatura animali da compagnia
- Istanza di autorizzazione tipo 2 oltre le otto ore
- Istanza di autorizzazione tipo 1 oltre le otto ore
- Istanza di omologazione Reg. 1-2005
- Istanza di registrazione Reg. 183-2005
- Istanza di riconoscimento Reg. 183-2005
- Istanza di riconoscimento Reg. 1069-2009
- Istanza per apertura canile rifugio per cani
- Istanza per apertura e vendita animali esotici
- Istanza per autorizzazione scorta farmaco
- Istanza per autorizzazione stalla di sosta
- Istanza riconoscimento reg. 183-2005 mod. 2 bis
- Nulla osta ad azienda zootecnica Reg. 142-2011
- Nulla osta per prodotti lattiero caseari reg. 142-2011
- Nulla osta per l’utilizzo latte e prodotti derivati per azienda Reg. 142-2011
- Richiesta apertura ambulatorio veterinario
- Modello A – Richiesta riconoscimento colonia felina
- Modello C – Richiesta di sterilizzazione di gatti di colonia felina
- Modello D – Comunicazione variazione del Referente di colonia
- Richiesta variazione anagrafe canina
- Rilascio Passaporto Europeo per animali d’affezione
- Scheda di registrazione Reg. 1069-2009
- Scheda di rilevazione tipologia di attività riconosciuta ai sensi del Reg. 1069/2009
UOSD Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione (SIAN)
Notifica Attività Alimentari
- Procedura presentazione SCIA ALIMENTARE
- Notifica ai fini della registrazione (Art. 6, Reg. CE n. 852/2004)
- Scheda Anagrafica
- Nota esplicativa Dlgs 32/2021 – Finanziamento Controlli Ufficiali
- Autodichiarazione Finanziamento Controlli Ufficiali – Dlgs 32/2021
- Linee Guida Per La Presentazione Della Notifica Ai Fini Della Registrazione Nell’ambito Delle Manifestazioni Temporanee
- Sagre e Manifestazioni Paesane – Protocollo Requisiti Igienico Sanitari
- Sagre e Manifestazioni Paesane – Scheda di Autocontrollo
Prodotti Fitosanitari
- Richiesta Esame Commercio Fitosanitari
- Richiesta duplicato abilitazione Commercio Fitosanitari
- Richiesta Autorizzazione Sanitaria Commercio Fitosanitari
- Richiesta Rinnovo Rilascio abilitazione Commercio Fitosanitari
- Scheda iscrizione corso Fitosanitari
Riconoscimento Stabilimenti Reg. (CE) 852/04
- Modello A1 – Riconoscimento Stabilimenti di Produzione , Confezionamento e Deposito all’ingrosso di additivi, aromi, enzimi alimentari (AAE)
- Modello A2 – Riconoscimento Stabilimenti di Produzione e Confezionamento di alimenti per gruppi specifici di popolazione (FSG), integratori alimentari e alimenti addizionati di vitamine e minerali (ex AIP)
- Modello A3 – Riconoscimento Stabilimenti di Produzione, Confezionamento e Deposito all’ingrosso di semi e germogli (Reg. UE 210/2013)
- Istruzioni di pagamento dei diritti sanitari
Ispettorato Micologico
- Scheda iscrizione corso Micologico
- Richiesta esame per vendita funghi freschi sfusi – Porcini secchi sfusi
- Elenco Specie Funghi epigei freschi commercializzabili
- Richiesta Certificazione funghi epigei freschi spontanei
Altri Modelli
- Comunicazione ai sensi dell’art. 6 del D.Lgs. 10.2.17 n. 29 relativa agli stabilimenti che eseguono le attività riguardanti materiali e oggetti destinati a venire a contatto con gli alimenti (MOCA).
- Richiesta Approvazione Tabelle Dietetiche
- Richiesta Parere Preventivo
- Esposto/Denuncia per Inconvenienti igienico sanitari su prodotti/attività alimentari
- Richiesta Certificato di esportazione alimenti
Farmacia Aziendale
Medicina legale
Medicina dello sport
Mobilità Internazionale
Richiesta Copia Cartella Clinica e Cartella di Pronto Soccorso - Ospedale San Camillo de Lellis
Richiesta Copia di Referto Radiologico
Servizio Assistenza agli Stranieri
Struttura Riabilitativa Residenziale Poggio Mirteto
Sviluppo Competenze e Formazione
Richiesta di autorizzazione alla partecipazione ad eventi-progetti-corsi formativi
Richiesta di acquisto testi, abbonamenti, riviste scientifiche
